Une approche équilibrée des injections épidurales de stéroïdes

Par Paul Lynch, MD Conseil certifié en médecine de la douleurBoard Certified AnesthesiologyFondateur, PainDoctor.com Fondateur, Arizona Pain SpecialistsConseil d'administration, American Society of Interventional Pain Physicians - Arizona Chapter

Une approche équilibrée des injections épidurales de stéroïdes

Les injections épidurales de stéroïdes sont les procédures de gestion de la douleur les plus utilisées dans le monde.1Alors pourquoi toutes ces critiques? Certains vous laisseraient croire que c'est la procédure la plus bêtement utilisée au monde. La vérité, comme elle le fait si souvent, se situe quelque part plus près du milieu.

Une analyse approfondie des données, ainsi que d'innombrables témoignages de patients, nous indique que les injections de corticostéroïdes dans l'espace autour de la colonne vertébrale (appelées injections épidurales de stéroïdes ou ESI) administrées au droit patient par le droit le médecin donnera généralement un résultat positif avec des taux de complications extrêmement faibles.





J'ai personnellement été témoin de cela et j'ai entendu de patients en patients dire que cette procédure les avait ramenés au travail, les permettait de faire de la randonnée en montagne ou leur permettait simplement de récupérer leurs enfants. Bref, cela a changé leur vie. Ce sont les vraies histoires de patients qui ne peuvent être ignorées.

Mais en tant que médecin, on m'apprend aussi à examiner les données scientifiques. Que disent les données et comment devez-vous, en tant que patient, prendre vos décisions?

Commençons par l’évidence quand il s’agit de choisir un médecin: c’est déroutant. Il y a tellement de choix, de spécialités et de publicités qu'il est difficile de distinguer le bon du mauvais. Permettez-moi de vous donner une idée très claire de qui j'enverrais voir ma propre mère.

1. Titres de compétence - Les médecins certifiés par le Conseil et formés par des bourses ont investi du temps pour se familiariser avec la gestion de la douleur et peuvent fournir des soins de la manière la plus fiable.

2. Modèle clinique - Les meilleures pratiques médicales utilisent un modèle complet et intégré utilisant une équipe multidisciplinaire de médecins et d'infirmières pour dispenser des soins: la chiropratique, la physiothérapie, les orthèses, les diagnostics, la santé comportementale, les soins interventionnels et la gestion des plan de traitement unique pour chaque patient. Si on ne vous propose pas ces choses, vous n'êtes pas au bon endroit.

3. Soins conservateurs - Dans la plupart des cas, à moins qu'il n'y ait des preuves visibles d'un problème grave, les médecins qui passent directement à une procédure avant d'explorer d'abord les soins les plus conservateurs rendent un mauvais service à leurs patients. C’est ce que j’appelle «le test de la mère ou du père» - je n’enverrais pas ma mère ou mon père à un tel médecin, et j’exhorte fortement qu’ils obtiennent un deuxième avis.

4. Diagnostiquer le problème - Les médecins chefs de file de l'industrie s'intéressent à la cause de votre maladie, pas seulement au traitement. Assurez-vous que votre professionnel de la santé dit des choses comme «Vous avez une hernie discale à L5 confirmée par IRM», pas seulement «Une péridurale aidera votre mal de dos.»

Un examen plus approfondi des données

L'utilisation de l'échelle mondiale de la douleur (GPS) dans notre pratique chez Arizona Pain Specialists a montré ce qui suit:

  • 61% des patients augmentent leurs activités de la vie quotidienne
  • 58% prennent moins de médicaments
  • 51% dorment mieux
  • 48% ont une diminution des scores de douleur

Je vous assure que tous ces patients ne reçoivent pas d’injections épidurales de stéroïdes. Ils se voient proposer une gamme d'options de traitement basées sur l'expertise d'une équipe de prestataires axée sur le meilleur résultat pour le patient.

Pour ceux qui ont des péridurales, il existe des dizaines d'études qui examinent la sécurité et l'efficacité de cette procédure, et ces données guident notre prise de décision.

Les injections épidurales de stéroïdes peuvent aider

Du début des années 1900 à 1953, les injections péridurales ne contenaient qu'un anesthésique local. Après 1953, les médecins sont passés à l'injection de corticostéroïdes, car ils étaient considérés comme plus efficaces que l'anesthésique local seul. Au cours des six dernières décennies, il y a eu plus de 45 études scientifiques contrôlées par placebo évaluant des milliers de patients pour tester l'efficacité des injections épidurales de stéroïdes.1La plupart de ces études ont montré que les injections épidurales de stéroïdes étaient efficaces pour soulager la douleur ( Passez en revue certaines de ces études par vous-même. ).

Certaines études n'ont pas révélé que les injections épidurales de stéroïdes étaient plus efficaces que le traitement témoin. Cependant, bon nombre de ces études qui ont trouvé des résultats similaires pour les patients recevant des ESI et le groupe témoin n'ont pas simplement donné au groupe témoin un traitement placebo sans bénéfice thérapeutique. Au lieu de cela, ils ont administré aux patients témoins des injections d'anesthésiques locales - le traitement standard jusqu'aux années 1950. Ainsi, plutôt que de montrer que les ESI ne pas aide, ces essais semblent montrer que tous les deux les traitements (injections anesthésiques locales et injections péridurales de stéroïdes) sont efficaces pour réduire la douleur.


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Quand les stéroïdes épiduraux sont-ils le bon traitement?

Comme tout traitement médical, il y a un bon et un mauvais moment pour toute intervention. Le mal de dos de certains patients est le résultat d’un ou plusieurs disques spinaux bombés. Lorsque le disque fait saillie sur le côté, il peut exercer une pression sur les racines nerveuses qui traversent la colonne vertébrale. Souvent, cela se produit dans le bas du dos et provoque une douleur qui irradie du bas du dos vers les jambes. Ceci est souvent appelé sciatique ou radiculite lombaire. La recherche montre clairement que les injections épidurales de stéroïdes peuvent aider à réduire la douleur chez ces patients, en partie parce que ces injections réduisent l'inflammation, soulageant la pression sur les racines nerveuses.1

Y a-t-il d'autres conditions qui sont aidées par les stéroïdes épiduraux?

Pour d'autres patients, leur lombalgie peut résulter d'un rétrécissement du canal rachidien. La recherche a montré que, bien que les injections épidurales de stéroïdes puissent aider à soulager la douleur due au rétrécissement du canal rachidien, le bénéfice est moindre que pour les patients présentant des disques bombés.

Combien de temps durent les avantages?

Les preuves montrent clairement que les injections épidurales de stéroïdes procurent des avantages à court terme (durant plusieurs mois) pour de nombreux patients, notamment une réduction de la douleur, la capacité de retourner au travail et de reprendre une vie normale. Les bénéfices à long terme, au fil des années, semblent être moindres, mais certains patients continuent à obtenir un soulagement et sont en mesure d'éviter des traitements plus extrêmes en raison de ces injections.

Comprendre les risques et les limites des injections épidurales de stéroïdes

Les patients doivent être conscients des risques des injections épidurales de stéroïdes et peser leurs options avant de prendre la décision d'utiliser ce traitement.

Quels sont les risques et quelle est leur fréquence?

À l'école de médecine, les médecins apprennent le serment d'Hippocrate: «D'abord, ne faites pas de mal». Par cette mesure, les injections épidurales de stéroïdes ont frappé la cible. Dans une étude récente de 4 265 ESI fluroscopiques réalisées chez 1 857 patients, aucune complication majeure n'a été trouvée.deuxDes complications mineures, telles qu'une augmentation de la douleur ou de la douleur au site d'injection, sont survenues dans 2,4% des cas. Des complications plus graves, y compris des lésions nerveuses, des infections ou la mort, ont été signalées, mais on estime qu'elles représentent moins de 1 patient sur 100 000 recevant cette procédure.3

Une certaine crainte des injections épidurales de stéroïdes provient d'un incident en 2012 au cours duquel des médicaments contaminés ont entraîné 733 cas d'infections fongiques et 53 décès.4Cette épidémie tragique et dévastatrice a été isolée dans une pharmacie. Un événement comme celui-ci est sans précédent dans les 60 ans d'histoire de ce traitement, étant donné que plus de 8 millions d'injections épidurales de stéroïdes sont effectuées aux États-Unis chaque année. Heureusement, même l'année de cette tragique épidémie, moins de 1 sur 10 000 injections épidurales de stéroïdes ont conduit à une infection fongique, et moins de 1 sur 150 000 injections ont conduit à une infection fongique mortelle.

Comment pouvons-nous équilibrer les avantages et les risques de ce traitement par rapport à d'autres options?

Comme tout outil, une fois qu'il est jugé utile, il y a un risque qu'il soit surutilisé. Les médecins responsables de la douleur s'appuient sur de nombreux outils, dont les ESI ne sont qu'un exemple. Dans notre pratique, nous poursuivons d'abord les soins conservateurs avec les patients. Cela signifie l'acupuncture, les soins chiropratiques, la physiothérapie, la thérapie comportementale, les traitements holistiques et les médicaments en vente libre. Si ces traitements ne parviennent pas à soulager la douleur d’un patient, nous passons à des médicaments à faible risque, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les médicaments neuropathiques.

Lorsque les symptômes des patients ne sont toujours pas contrôlés par ces traitements, les options restantes comprennent la chirurgie, le traitement aux opioïdes et les traitements par injection, tels que les ESI. Malheureusement, ces traitements comportent tous des risques. C'est pourquoi ces traitements ne sont utilisés que pour les patients qui continuent de souffrir de douleurs modérées à sévères même après des soins conservateurs. De nombreux traitements chirurgicaux présentent des risques et des effets secondaires bien plus importants que la thérapie par injection. Certaines recherches indiquent qu'en recevant des ESI, les patients sont moins susceptibles de subir par la suite des chirurgies plus risquées. Les opioïdes tels que Percocet, Vicodin, Lortab, Morphine et autres comportent non seulement un risque important de dépendance, mais aussi 16500 décès en 2010.5Lorsque les ESI sont comparés à la chirurgie ou à l'utilisation d'opioïdes, les risques et avantages potentiels peuvent être bien justifiés.

Éducation du patient

Parce que les médecins ne sont pas d'accord sur les meilleurs traitements contre la douleur, les patients doivent être activement impliqués dans les décisions concernant les soins qu'ils reçoivent. Nous sommes passionnés par l'éducation des patients sur la douleur. La capacité des patients à faire des choix éclairés dépend de leur compréhension de leur état et des options de traitement disponibles. Nous sommes passionnés par l'éducation des patients sur la douleur et, dans cette veine, nous avons créé Paindoctor.com pour fournir aux patients des informations sur les conditions de la douleur et les traitements médicaux. Des informations supplémentaires sur la recherche sur les injections épidurales de stéroïdes peuvent être trouvées ici.

Conclusion

Tous les patients souffrant de douleur n'ont pas besoin d'une péridurale, mais le bon patient bénéficiera probablement de ses effets. Une approche conservatrice, globale et intégrée doit être adoptée pour diagnostiquer et traiter chaque patient souffrant de douleur - c'est ce que je voudrais pour ma propre maman ou papa . Dans ce contexte et avec une compréhension complète des risques et des avantages, je suis convaincu que les ESI sont l'un des nombreux outils utiles qui aident les patients à se remettre sur pied.

Les références

  1. Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Stéroïdes périduraux: une revue complète et fondée sur des preuves. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38: 175-200.
  2. McGrath J, Schaefer M, Malkamaki D. Incidence et caractéristiques des complications des injections épidurales de stéroïdes. Pain Med. 2011; 12: 726-31.
  3. Fitzgibbon D, Posner K, Caplan R et al. Gestion de la douleur chronique: American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project. Anesthésiologie . 2004; 100: 98-105.
  4. Centres de contrôle et de prévention des maladies, enquête sur les épidémies de méningite fongique à plusieurs états. Disponible à: http://www.cdc.gov/hai/outbreaks/meningitis.html . Consulté le 3 mai 2013.
  5. Présentation de l’Initiative sur les soins primaires et la santé publique des Centers for Disease Control. Abus et surdose de médicaments sur ordonnance: perspective de la santé publique. 24 octobre 2012. http://www.cdc.gov/primarycare/materials/opoidabuse/docs/pda-phperspective-508.pdf.