18 secrets que votre compagnie d’assurance maladie vous cache

Des erreurs de facturation intentionnelles à la vérité sur votre limite de paiement, voici ce que vous devez savoir auprès d’un initié du secteur de la santé.

1. Les affaires d'abord, les gens ensuite

Quand il s’agit de traiter avec votre compagnie d’assurance médicale, oubliez les publicités délicates et allez-y avec votre tête. “N'achetez pas le battage publicitaire. Les cadres de l’assurance maladie ne courent pas autour des bébés, ne réconfortent pas les parents et ne jouent pas avec les chiots », explique Sarah O’Leary, PDG et fondatrice d’Exhale Healthcare Advocates, un groupe de défense des droits des consommateurs de soins de santé. «La principale fonction des sociétés d’assurance de plusieurs milliards de dollars est de gagner plus de milliards pour elles-mêmes et leurs investisseurs.» Cela signifie que lorsque vous faites affaire avec votre assureur, vous devez rester objectif et contrôler vos émotions. Ne manquez pas ces 50 hôpitaux secrets ne vous le diront pas, mais chaque patient devrait le savoir!





2. Nous avons un intérêt financier dans votre bonne santé

Rester en bonne santé est évidemment bénéfique pour vous, mais également pour votre assureur-maladie. Les compagnies d’assurance ont tout intérêt à rester en bonne santé, vous aurez donc besoin de moins de services coûteux. «Ils mettent en place des programmes de bien-être pour que vous restiez en dehors des hôpitaux, leur coûtant ainsi moins d'argent à assurer. Ils veulent que vous arrêtiez de fumer pour ne pas avoir le cancer, car le traitement coûte très cher, pas pour que vous viviez plus longtemps », explique O’Leary. Heureusement, vous pouvez gagner tous les deux dans ce scénario. Veillez donc à tirer pleinement parti de tous les nouveaux programmes de prévention et de mieux-être à votre disposition. Et voici 13 choses que votre compagnie de carte de crédit sait sur vous.

3. Une couverture complète ne signifie pas que vous êtes entièrement couvert

Quand vous parlez de votre couverture d'assurance, pensez moins de couverture et plus de fromage suisse, dit O'Leary, ajoutant que chaque plan analysé, peu importe le prix, comporte une liste d'exclusions, de paie, et la coassurance qui ne sont pas payés par le régime. «Lorsque vous voyez le nombre correspondant à votre« limite annuelle de dépenses », il est basé sur ce que la police dit qu’elle est obligée de couvrir, et non sur le montant que vous pourriez éventuellement devoir payer pour l’ensemble de vos soins», explique-t-elle. «Il n’existe tout simplement pas une couverture de 100%.»



4. Nous ne vous dirons que ce que nous couvrons, pas ce que nous ne connaissons pas.

Les assureurs disposent d’une liste complète de services pré-approuvés pour les patients et, dit O’Leary, ils sont beaucoup plus courts que vous ne le pensez. La plupart des gens comprennent que les médicaments en vente libre, les traitements hors réseau et les chirurgies non urgentes ne sont pas couverts, mais beaucoup ne se rendent pas compte qu'il existe de nombreux traitements médicamenteux, procédures, séjours à l'hôpital et traitements bien que votre médecin vous les prescrive ne sont toujours pas inclus dans votre plan - ce qui signifie que ces coûts sont également à votre charge, explique-t-elle. Et souvent, vous ne savez pas qu’ils ne sont pas couverts jusqu’à ce que la facture revienne intégralement à vous. (Assurez-vous de connaître ces 15 façons de vous escroquer secrètement par les entreprises de déménagement!)

5. C’est à vous de connaître votre véritable «numéro» de soins de santé

Vous pensez peut-être que connaître vos frais mensuels déductibles est tout ce dont vous avez besoin pour planifier vos dépenses de soins de santé, mais cela vous laissera dépasser votre budget, explique O’Leary. Au lieu de cela, vous devez tenir compte du coût des médicaments sur ordonnance que vous prenez, de tous les tests ou procédures non urgents que vous avez planifiés pour l'année à venir, et de tout problème de santé chronique qui vous concerne, en plus des primes annuelles et de la franchise. Et cela ne tient même pas compte des situations d’urgence qui peuvent être aussi coûteuses que terrifiantes.

6. Le fait qu’un hôpital ou un bureau soit «en réseau» ne signifie pas que tous ses médecins sont

Vous pensez être couvert parce que vous avez pris le temps de vous assurer que votre hôpital ou votre cabinet de médecin était approuvé comme faisant partie de votre réseau? Ce n'est pas aussi simple. Les fournisseurs individuels, les laboratoires, les tests, les spécialistes et autres personnes travaillant dans l'installation peuvent toujours être en dehors du réseau. «Nous avons récemment eu un patient qui s'est soumis à une procédure non urgente dans un hôpital en réseau. Quelques semaines plus tard, il a reçu une facture médicale de plus de 6 000 dollars de l’anesthésiste qui, à l’insu du patient, était exclu du réseau de fournisseurs de son assureur. La compagnie d’assurance a refusé de la payer alors même que le patient pensait qu’il était en sécurité en utilisant un fournisseur intégré au réseau », explique O’Leary. «Le botteur? L’assureur a rejeté son appel, affirmant il Nous aurions dû savoir mieux. »C’est fastidieux mais important de demander à chaque personne avec laquelle vous travaillez - du personnel aux laboratoires d’imagerie en passant par les laboratoires - si elles sont également couvertes par votre assurance. Vérifiez si votre État se classe au meilleur ou au pire en termes de soins de santé dans chaque État.

7. Nous allons refuser une réclamation coûteuse que nous devrions couvrir, histoire de voir si vous remarquez l'erreur

Les assureurs vous préfèrent quand ils ne vous coûtent pas cher, et certaines entreprises ont donc une politique non officielle (ou même semi-officielle) de rejeter automatiquement les demandes de remboursement qui doivent être couvertes. De nombreux patients ne sauront pas qu’ils peuvent le contester ou ne comprennent pas les accusations. Ils supposeront donc que la facture est exacte, payant des milliers de dollars qu’ils ne sont pas légalement redevables, explique O’Leary. «Vous vous demandez peut-être comment ils s’en sortent?» Tout d’abord, le fardeau de la preuve incombe au patient qui veut rarement engager l’assureur. Deuxièmement, l’assureur dit généralement: «Oups! Erreur informatique! ’S’ils sont pris, explique-t-elle. Il faut que la fraude soit généralisée avant que le gouvernement ne devienne assez important. Cela signifie que vous devez être votre meilleur avocat. Appelez toujours à propos des demandes refusées et faites-les vous expliquer étape par étape. Essayez l’une de ces 11 astuces géniales pour réduire les coûts de votre facture d’hôpital!

8. Ce n’est pas parce que votre médecin vous aura écrit une ordonnance que vous pourrez la remplir.

Des médicaments coûteux pour le traitement de certains cancers, du diabète, des maladies du foie et de nombreuses autres maladies peuvent coûter des dizaines à des centaines de milliers de dollars aux patients si l’assureur ne les couvre pas. Mais même si les médicaments sont couverts, l’assureur pourrait tenter de s’arrêter dans des cas urgents pour voir si le patient avait assez d’argent pour payer les médicaments au lieu d’attendre l’approbation de l’assureur, dit-elle. Une autre tactique de blocage sournois? Vous obliger à obtenir une «pré-certification» ou à faire d’abord d’autres thérapies (moins coûteuses). Ne manquez pas ces 49 secrets que votre pharmacien ne vous dira pas.

9. Nous ne sommes pas votre option la moins chère pour les médicaments sur ordonnance

«De nombreux régimes ne donnent aux patients aucun avantage en matière de médicaments, même pour les génériques, tant que vous n’atteignez pas votre franchise, qui se chiffre souvent en milliers de dollars», déclare O’Leary. Plutôt que d’accepter les mauvaises offres de votre compagnie d’assurance, elle vous recommande d’utiliser des sites tels que blinkhealth.com et goodrx.com pour rechercher le meilleur prix pour vos médicaments dans votre région.

10. Votre facture médicale a presque définitivement une erreur

Selon une étude récente réalisée par Medical Billing Advocates of America, près de 80% des factures médicales contiennent des erreurs. Il existe deux types principaux à rechercher: Les erreurs de codage des factures médicales se produisent lorsque le fournisseur de soins de santé introduit un code erroné, ce qui empêche l'assureur de payer la réclamation ou réagit de manière incorrecte à un code correct. Les erreurs de facturation médicale surviennent lorsque le client envoie des factures en double, facture plusieurs fois le même article, saisit un coût erroné pour l’article, ne comptabilise pas le paiement effectué par l’assureur ou commet d’autres erreurs. La seule façon de vous assurer que les vôtres sont correctes? Parcourez chaque facture (ne jetez pas les enveloppes non ouvertes!), Lisez chaque ligne et conservez vos propres dossiers. Appelez immédiatement lorsque vous remarquez une erreur. Et n'oubliez pas d'utiliser ces 11 astuces d'initiés pour réduire votre facture médicale.

11. La facturation de solde est notre meilleur ami et votre pire ennemi

Vous avez probablement entendu parler de pansements de 100 $ et de boules de coton de 500 $ figurant sur des factures médicales. Cela se produit grâce à une pratique sournoise appelée «facturation de solde». Voici comment cela fonctionne: les hôpitaux ont un mécanisme de fixation des coûts arbitraire appelé «charge maître», explique O’Leary. Il fixe les prix des articles et des services fournis par l'hôpital, est souvent grossièrement gonflé d'un article à l'autre et varie d'un hôpital à l'autre. Ensuite, votre hôpital facturera ce prix à votre compagnie d’assurance, disons 500 $ pour une aspirine. L'assureur ne rembourse que 20 $ pour cette aspirine. Au lieu d'accepter simplement les 20 dollars, l'hôpital vous tient responsable de la différence entre le coût gonflé de 280 dollars. La facturation de l'équilibre est au moins contraire à l'éthique et souvent illégale, dit-elle. «Les patients avisés exigent de leurs fournisseurs des factures détaillées et détaillées et vérifient soigneusement toute erreur.»

12. Vous ne devriez pas payer votre facture rapidement

Cette date due? Nonsense, selon O’Leary. «Les fournisseurs de soins de santé envoient maintenant leurs factures bien avant que votre compagnie d’assurance n’ait décidé quelle partie de la réclamation ils paieraient. La personne moyenne penserait que vous devez cette facture et devriez la payer », dit-elle. “Ne le fais pas! Premièrement, le coût est probablement extrêmement gonflé. Deuxièmement, vous devez savoir ce que l'assureur va payer avant de faire quoi que ce soit. »Son conseil? Ne payez pas un centime tant que votre assureur n’a pas obtenu d’explication des avantages (EOB) expliquant votre réclamation et son montant. (Voici 11 astuces d'initiés pour votre prochain voyage que les agences de réservation de voyages veulent que vous sachiez, mais ne vous le diraient jamais!)

13. Vous pouvez nous demander une révision manuelle

Vous ne savez pas si votre facture est correcte ou non? En tant que patient, vous avez le droit de demander à l’assureur et au prestataire de soins de santé de procéder à un examen manuel interne des factures médicales et de la réclamation afin de vérifier les erreurs éventuelles, explique O’Leary. Ils attrapent souvent leurs propres erreurs.


régime de deux semaines pour perdre 20 livres

14. Il n’est jamais trop tard pour négocier une facture

De nombreux patients pensent qu'une fois qu'une facture est passée aux collections, le jeu est terminé, mais ce n'est pas vrai, dit O’Leary. «Appelez d'abord le prestataire de soins de santé, et non l'agence de recouvrement, pour voir si vous pouvez négocier directement avec eux. Ils ont bien plus intérêt à réduire la dette que l'agence de recouvrement », explique-t-elle. Si vous avez une dette de plus de 2 000 dollars, embaucher un expert indépendant en matière de santé en vaut la peine, ajoute-t-elle. Recherchez-en un qui ne demande que des frais minimes à l’origine et pas plus de 25% de tout ce qui peut vous faire économiser. Assurez-vous de connaître ces 13 choses que les agents de recouvrement ne vous diront pas.

15. Ne faites pas confiance au défenseur des droits des patients

Le «défenseur des droits des patients» qui vous a été assigné à l’hôpital ou l’assistant social de la compagnie d’assurance peut être sympathique et amical, mais ils ne travaillent pas pour vous, dit O’Leary. «Ils travaillent pour ceux qui vont profiter de votre cas», ajoute-t-elle. Gardez toujours cela à l'esprit lorsque vous traitez avec eux.

16. Vous pouvez magasiner pour une meilleure offre

Les patients pensent souvent que les frais médicaux sont fixés, mais comme dans toute autre entreprise, les coûts des biens et des services peuvent varier considérablement. «Faites le bilan des coûts des examens, tests, procédures, médicaments, établissements de soins infirmiers et centres d’imagerie avant des événements non urgents», déclare O’Leary. «Le prix d'une IRM d'un côté de la rue principale peut être de 500 dollars et de 2 500 dollars de l'autre. En règle générale, la tarification des soins de santé est arbitraire. Même la pharmacie que vous choisissez peut faire la différence en centaines de dollars chaque année. »Elle ajoute qu’il est important de négocier le prix de tout ce qui se passe à l’avance, avant de se rendre dans un cabinet de médecin ou dans un laboratoire. Et arrêtez de gaspiller votre argent avec ces six types de polices d’assurance.

17. Vous n’avez pas à signer tous les formulaires pour être traité

En tant que patient, vous devez notamment signer des piles de formulaires, que vous lisez à peine beaucoup moins bien compris. C’est une erreur, dit O’Leary. Recherchez les clauses de «chèque en blanc» sur les formulaires d'admission - la partie qui se lit comme suit: «Je serai responsable de tous les coûts non couverts par l'assurance.» Elle recommande plutôt de la rayer et d'écrire: «Je serai responsable de tous les coûts. qui sont médicalement nécessaires, qui ne sont pas de la responsabilité de mon assureur, dont le prix est compétitif et que je suis au courant avant le traitement si elles ne font pas partie des procédures opératoires standard.

18. Nous nous soucions de nos goûts sur les médias sociaux aussi

Si rien d’autre ne fonctionne, vous pouvez faire honte à votre assureur ou à votre fournisseur de soins de santé en ligne, déclare O’Leary. «Si un fournisseur de soins de santé ou un assureur vous fait du tort, utilisez les médias sociaux. Les entreprises se soucient beaucoup de leur réputation publique », dit-elle. Vous pouvez Tweet ou Facebook à partir de votre compte personnel, laisser des évaluations sur des sites publics tels que Yelp ou rechercher des groupes tels que «Le mur de la honte des soins de santé» sur Facebook. (Ce sont quelques secrets que les sociétés de location de voitures vous cachent.)